乌鲁木齐市长期护理保险定点护理服务机构管理办法

乌鲁木齐市长期护理保险定点护理服务机构

管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步推进我市长期护理保险工作，规范护理服务机构管理，提高服务水平，促进长期护理保险持续健康有序运行，切实维护失能人员的护理权益，根据《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险制度试点工作实施方案的通知》（乌医保〔2021〕4号）、《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险办法的通知》（乌政办规〔2021〕1号）、《乌鲁木齐市长期护理保险实施细则》（乌医保〔2022〕2号）有关规定，结合我市实际制定本办法。

第二条  本办法适用于乌鲁木齐市医疗保障部门对长期护理保险经办机构（以下简称长护险经办机构）及长期护理保险定点护理服务机构（以下简称定点护理服务机构）的管理。

第三条  本办法所称定点护理服务机构，是指经民政、卫健、残联、市场监督管理等部门核准成立的养老机构、护理服务机构、残疾人托养机构、居家照护机构，以及提供护理服务的医疗卫生机构，经市医疗保障部门审核确定，并与长护险经办机构签订长期护理保险护理服务协议，能为我市参保的长期失能人员提供专业护理服务的机构。

第四条  医疗保障行政部门负责制定护理服务机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对长护险经办机构、定点护理服务机构进行监督。长护险经办机构负责确定定点护理服务机构，并与定点护理服务机构签订服务协议，提供经办服务，开展协议管理、考核等。定点护理服务机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供护理服务。

定点护理服务机构应向参保人员提供优质护理服务，与长护险经办机构共同做好长期护理保险服务工作，按照协议约定，配合长护险经办机构开展相应工作，并主动接受监督检查。

卫健、民政等部门按照各自职责，协同做好长护险管理工作。

第五条  长护险经办机构应及时向社会公开长护险定点护理服务机构的申报条件、申报程序及评审结果等，具体包括服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的标准和要求。

第六条  长护险经办机构负责组建护理服务机构定点申报资格评审专家库，专家库成员由医疗保险专家、医疗养老行业专家、法律和财务专家、行业协会代表等组成。长护险经办机构根据工作需要随机抽取专家参与护理服务机构定点准入评审工作。

第七条  定点护理服务机构纳入协议管理原则如下：

（一）统一规划、合理布局、总量控制；

（二）坚持自主申请、市场竞争、公开公平、择优确定，建立能进能出的动态管理机制；

（三）兼顾公立与民营，鼓励专业护理服务机构发展，涵盖机构、社区、居家服务，推进护理服务向社区和居家延伸。

第八条  长护险经办机构负责拟订并审核定点护理服务机构服务协议文本。服务协议的内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、预算管理、费用结算、信息管理、违约责任、监督管理等内容，并根据市长期护理保险政策和管理的需要及时补充完善协议内容。

第九条  长护险经办机构根据评审结果，结合护理服务机构资源配置、服务能力和特色、长期护理保险基金的支撑能力、网络结算信息系统的建设以及参保人员意向等因素，按照“公平、公正、公开”的原则与通过评审的护理服务机构平等沟通、谈判协商，约定双方责任、权利和义务并备案。

第十条  简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。建立多方参与的沟通协商、评估谈判、激励约束的长效管理机制。

第二章  定点护理服务机构申请与审定

第十一条  符合下列条件的经民政、卫生健康、残联、市场监督管理等部门核准成立的养老机构、护理服务机构、残疾人托养机构、居家照护机构，以及提供护理服务的医疗卫生机构，可根据自身服务能力，自愿向长护险经办机构提出申请，申请定点护理服务机构财务管理制度应健全规范，使用定点护理服务机构管理系统软件；药品管理制度健全规范，使用药品管理系统软件。同时还须具备以下条件：

（一）公办养老机构应具备事业单位法人登记证书；民办养老机构应在市场监督管理或民政部门进行注册登记，取得营业执照或《民办非企业单位法人登记证书》，并取得民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》；居家照护机构应在市场监督管理或民政部门进行注册登记，取得营业执照或《民办非企业单位法人登记证书》。残疾人托养机构应经取得残联颁发的残疾人托养机构证书。养老机构、居家照护机构、残疾人托养机构为同一注册地址的，原则上应为同一法定代表人，法定代表人不一致或无法定代表人的，应提供同一投资主体实际控制并管理的证明材料。

（二）卫生健康委员会批准的医疗机构、护理院。

1.业务用房建筑面积不少于600平方米，设置固定护理区域，医护型床位数不少于20张。

2.至少配备2名承担院护业务的执业医师，其中至少1名具有主治医师或以上职称。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科。执业医师与床位数配备比例不低于1:40。

3.至少配备1名承担院护业务的主管护师或以上职称的执业护士。护理人员与床位数配比不低于1:4，其中护士与床位数配备比例不低于1:18。

4.长护专区病房医护人员不得兼任其他病房、家护、院护等工作。

（三）民政部门批准的养老机构。

1.护理床位数不少于20张。

2.至少配备或者签约1名承担专护业务的执业医师。

3.至少配备或者签约2名承担专护业务的执业护士。

4.常规护理人员与介护床位数配备比例不低于1:6。

5.内设医务室，或与就近医疗机构签订合作协议，具备提供基本医疗卫生服务的能力。

（四）全日居家护理或基层定点护理服务机构上门护理。

1.能提供养老院、护理院或定点服务机构所具备的护理服务能力。

2.服务范围限于居家护理服务业务。

3.至少配备一定数量承担上门护理的护理服务人员。

第十二条  护理服务机构应向长护险经办机构提交以下材料：

（一）《护理保险协议服务机构准入申请表》。

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件（复印件需加盖医疗机构公章，下同）或卫生行政部门颁发的《设置医疗机构批准书》原件及复印件；民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》原件及复印件，或获准承担残疾人托养业务证书的原件及复印件。

（三）《营业执照》副本及复印件或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本及复印件。

（四）医护人员的执业证书、资格证书、职称证书原件及复印件。

（五）现行护理服务收费价目表。

（六）护理服务机构及其职工缴纳社会保险的证明材料。

（七）业务用房产权证明和（或）租赁合同原件及复印件。

（八）药品管理制度及使用药品管理系统软件相关证明材料。

（九）会计人员从业资格证书原件及复印件，经会计电算化软件系统导出的会计科目余额表，银行结算账户开户信息资料，记账公司（会计师事务所）相关资质等证明材料。

第十三条  长护险经办机构根据长期护理保险服务需要，按照公开、公平、公正的原则开展护理服务机构定点申请工作，一般每年集中受理，逾期不予受理。

第十四条  长护险经办机构按照以下工作流程核准申报护理服务机构的定点服务资格。

（一）受理。每年集中受理护理服务机构申请材料。对申请材料齐全的，长护险经办机构应当场出具回执。材料不齐或者不符合要求的，应当场一次性书面告知申请人需补正的材料。

（二）核实。长护险经办机构对护理服务机构的资质、人员、房屋、财务管理、药品管理等情况进行核实。核实采取书面核实、实地核实、网络核实、相关部门函询确认等方式。

（三）评审。长护险经办机构根据受理及核实情况，组织护理服务机构定点申报资格评审专家对申请单位进行评审，根据申报机构的规模、服务能力、护理质量、价格标准等情况，合理确定定点护理服务机构，并纳入公示范围。

（四）公示。对纳入公示范围的护理服务机构，市医疗保障部门在一定范围内进行公示，公示期为10日，接受社会监督。

（五）签约。对经公示无异议的护理服务机构，签订《乌鲁木齐市长期护理保险定点服务机构护理服务协议书》。服务协议由长护险经办机构另行制定。

（六）公布。长护险经办机构将签约的定点护理服务机构名单及服务协议报市医疗保障部门备案后，及时向社会公布机构名单，供参保人员选择。

自受理阶段结束之日起60个工作日内完成审核、评估、公示、签约及公示等工作。

第十五条  护理服务机构凡有以下情形之一的，不予受理定点申请：

（一）不符合本办法第十一条规定条件的。

（二）解除服务协议未满3年的。

（三）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点护理服务机构，被查实未满3年的。

（四）存在严重违规行为，受到医保、卫生健康、民政、药监、物价、市场监督管理等有关部门的处罚（或处理）未满3年的。

（五）近3年内发生重大、特大医疗质量安全事件、药品质量安全事件、护理质量安全事件的。

（六）聘请对本条（二）、（三）、（四）、（五）项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或单位负责人的。

（七）护理服务机构及其职工未按社会保险法缴纳社会保险费的。

（八）不符合长期护理保险政策规定的其他情形。

第三章  变更及续签

第十六条  定点护理服务机构名称、单位所有制形式、地址等关键信息发生变更时，应在卫健、民政或市场监督管理等部门办理变更手续后30个工作日内，携带以上部门出具的变更证明材料原件及复印件到长护险经办机构办理变更手续。对超过30个工作日未申请办理变更的，由经办机构依据服务协议停止其费用结算或终止协议。

第十七条  重新申请签订服务协议的情形：

（一）定点护理服务机构分立的；

（二）经营性质变更；

（三）法定代表人（负责人）变更。

经市医疗保障局批准同意变更，原服务协议自动终止，定点护理服务机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第十二条规定的有关资料，重新申请签订服务协议。

第十八条  服务协议期限由长护险经办机构和定点护理服务机构协商确定，原则上最长不超过3年，协议期限超过1年的，应按年度签订补充协议。协议期内有新增约定事项的，通过签订补充协议予以明确。

第十九条  定点护理服务机构资质、人员、房屋、设备等相关条件发生变化，已不符合规定条件或不能正常开展业务的，长护险经办机构将视情况给予暂停新增护理保险业务、暂停拨付护理保险基金、限期整改直至解除服务协议等处理。

第二十条  定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等有关证照过期失效，被主管部门注销、吊销、撤销，或违反服务协议有关约定条款的，长护险经办机构应当与其终止或解除服务协议。

第四章  结算管理

第二十一条  定点护理服务机构应根据乌鲁木齐市长期护理保险支付范围和护理服务项目目录开展护理服务。

针对选择居家护理服务形式的保障对象，特制定了10项机构上门护理服务项目（详见《乌鲁木齐市长期护理保险服务目录及标准》中的附件2居家护理服务包），保障对象可根据专家建议或自主选择其中的3项服务项目（标准为160元），费用由长护基金承担，提供上门服务的机构不得额外收取任何费用；保障对象选择超出标准的护理服务项目，超出标准的费用由保障对象自行承担。

第二十二条  保障对象在接受定点护理服务机构的护理服务时（包含全日定点机构护理和定点机构上门护理），属于长期护理保险基金支付的费用，由长期护理保险经办机构与定点护理服务机构按协议结算。

第二十三条  定点护理服务机构应按规定实时上传保障对象的护理服务费用明细，并按月办理结算，需中断或结束护理服务的，按月办理结算。

第五章  监督管理

第二十四条  建立定点护理服务机构退出机制。定点护理服务机构服务协议应明确在服务过程中违反法律法规、违反协议、不具备服务能力单方解除协议以及双方协商终止解除协议的情形。定点护理服务机构因违反法律、法规或严重违反协议退出的，3年内不得申请签订服务协议，其法定代表人3年内不得代表任何护理服务机构申请签订服务协议。

第二十五条  定点护理服务机构因下列违规行为所发生的护理费用，长护险经办机构不予支付，并由市医疗保障部门依法依规处理，情节严重的终止服务协议，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

（一）未核验参保人员身份，造成被他人冒名顶替的。

（二）违规收费的，包括重复收费、分解项目收费、超物价标准收费、串换服务项目收费等。

（三）伪造护理服务记录，骗取长期护理保险基金。

（四）超出营业许可范围或地址开展长期护理服务。将内设机构或房屋承包、出租给个人或其他机构开展长期护理服务。

（五）不向服务对象提供费用和项目收费清单。

（六）歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象以及其他侵犯服务对象合法权益的。

（七）未经许可私自涨价的。

（八）其他不符合法律法规规定的情形及造成严重后果或重大影响的违规行为。

第二十六条  市医疗保障部门根据法律、法规及长期护理保险相关政策规定，通过调查、抽查、定期或不定期检查等多种形式，对长护险经办机构开展长护险政策执行情况、定点护理服务机构管理情况等进行监督检查。

第二十七条  长护险经办机构和定点护理服务机构应严格遵循护理服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议约定追究违约方责任。

第二十八条  长护险经办机构对定点护理服务机构一般违约情况及处理结果，每月一次性集中上报市医疗保障部门；重大违约及处理情况应在七个工作日内上报市医疗保障部门备案，并作为年度考核依据。

第二十九条  市医疗保障部门发现协议双方有违法违规行为的，应提出整改意见，并依法依规作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条  定点护理服务机构对长护险经办机构作出的违约处置有异议的，可向市医疗保障部门提出申诉，并由市医疗保障部门协调处理。

第三十一条  对市医疗保障部门作出的行政处理决定有争议的，可依法向市人民政府法制工作机构或自治区医疗保障行政部门申请行政复议，也可依法向人民法院提起行政诉讼。

第六章  附则

第三十二条  定点护理服务机构设立长期护理保险管理部门，明确一名单位主要负责人分管护理保险工作，配备专（兼）职管理人员及办公场所。建立健全各项管理规章制度，按规定参加市医疗保障部门及长护险经办机构组织的政策业务培训，积极做好结算管理系统软件安装等各项工作，按要求配备和使用智能终端。

第三十三条  定点护理服务机构须配合做好网络管理平台的建设工作，利用移动网络和智能终端等技术，实现对护理保险业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、实时监控和统计分析。

定点护理服务机构应当配合长护险经办机构建立网络管理机制，实现对护理服务业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、监控和统计分析，做好日常监督检查。推行“互联网+”网上办理模式，完善政策查询、待遇申报、日常生活活动能力评定、预约护理服务相关功能。

第三十四条  建立定点护理服务机构执业医师、执业护士、护理服务人员档案管理制度。定点护理服务机构的护理服务人员须参加护理业务培训。

第三十五条  本办法由市医疗保障部门负责解释。

第三十六条  本办法自2022年1月起施行，原《关于印发乌鲁木齐市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）的通知》（乌医保〔2019〕9号）文件同时废止。

文件下载：乌鲁木齐市长期护理保险定点护理服务机构管理办法.doc

相关文件：《乌鲁木齐市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》政策解读