2023

09/18

17:27

来源：

市医疗保障局

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乌鲁木齐市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章总则

第一条为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，切实保证医疗保障基金安全和公民的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（新医保发〔2023〕4号）有关法律法规规定，结合乌鲁木齐市实际，制定本实施细则。

第二条本细则所称的医疗保障基金是指由乌鲁木齐市医疗保障部门管理的基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金。

违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、优抚对象医疗保险、长期护理险、离休人员统筹医疗费等医疗保障资金的使用，参照本细则执行。

第三条市、区（县）医疗保障部门负责涉及行政区域内医疗保障基金违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。

市、区（县）医疗保障部门受理跨行政区划管理定点医药机构违法违规使用医疗保障基金举报案件，需移交行政区划管理定点医药机构的医疗保障部门调查处理的，由行政区划管理定点医疗机构的医疗保障部门负责举报查实部分的奖励。

第四条自然人（以下简称举报人）举报违法违规使用医疗保障基金行为。举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第五条举报人可以直接向乌鲁木齐市医疗保障部门进行举报，也可以向各区（县）医疗保障部门进行举报。

第六条市、区（县）医疗保障部门应当向社会公布举报电话，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第七条举报奖励所需资金分别纳入市、区（县）两级财政预算，由行政区划管理定点医药机构的医疗保障行政部门负责向本级财政申请发放资金。

第二章奖励范围

第八条举报人以电话、信件、网络等方式对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实应予以奖励。

第九条奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十条举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第三章奖励认定

第十一条以下为本细则所称的违规使用医保基金行为：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违规使用医保基金行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违规使用医保基金行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等违规使用医保基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他违规使用医保基金行为。

（三）涉及参保人员的违规使用医保基金行为：

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他违规使用医保基金行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的违规使用医保基金行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他违规使用医保基金行为。

（五）其他违规使用医保基金的行为。

第四章奖励标准

第十二条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素给予一定比例的一次性资金奖励，具体奖励标准如下（查实违法违规使用医保基金金额是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不计入）。

对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过20万元。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

（一）对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%给予奖励，奖励金额不足500元，按 500元奖励，最高奖励金额不超过 20万元；

（二）对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按查实欺诈骗取医疗保障基金10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励，最高奖励金额不超过20万元。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第十三条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第五章奖励程序

第十四条医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

不予受理举报的情形：

（一）不属于本办法中违规使用医保基金行为或欺诈骗取医疗保障基金的；

（二）无明确举报对象或违法违规事实的；

（三）重复举报的；

（四）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（五）其他依法依规不予受理的情形。

第十五条对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，原则上不超过6个月。乌鲁木齐市医疗保障部门收到属于各区（县）医疗保障部门管辖的欺诈骗保行为举报，应当在5个工作日内完成移交，按程序移送举报材料，并及时跟踪转办事项的办理情况。

第十六条医疗保障部门在举报线索查结后10个工作日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。

医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十七条医疗保障部门要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。对符合奖励条件的，及时提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定，填制《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报违法违规使用医疗保障基金行为领奖通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点办理领奖手续。