关于印发新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）

关于印发《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》的通知

伊犁哈萨克自治州医疗保障局，各地、州、市医疗保障局：

《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》已经2021年12月10日自治区医疗保障局第50次党组会议审议通过。现印发给你们，请遵照执行。

自治区医疗保障局

2021年12月27日

新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督

管理行政处罚裁量基准（试行）

第一条 为规范我区医疗保障基金使用监管行政执法裁量尺度，保障各级医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）等相关法律法规和规定，结合实际，制定本裁量基准。

第二条 本基准所称行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在法律、法规、规章规定的行政处罚权限范围内，依照法律、法规、规章及行政规范性文件规定的方式、条件、范围、种类、幅度和期限等，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类、处罚幅度或者作出不予行政处罚决定的选择适用权限。

第三条 全区各级医疗保障行政部门（以下简称为医疗保障行政部门）实施行政处罚适用本基准。

第四条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当，应按照《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》（见附件，以下简称《实施标准》）执行。

第五条 行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

第六条 行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据、以法律为准绳，全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第七条 行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织知法学法、尊法守法。

第八条 依法应当责令改正的违法行为，应当责令行政相对人立即或限期改正。

责令改正的具体期限，可根据案件具体情况合理确定。立即改正的，一般不超过5日，限期改正的，一般不超过30日。

第九条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

（三）违法事实不清，证据不足的；

（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

（六）违法行为在二年内未被发现的，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

发生前款第（四）项情形的，应对行政相对人约谈教育，并记录存档备查。

第十条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；

（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；

（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；

（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十一条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；

（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十二条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；

（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十三条 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高阶位实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低阶位实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十四条 除法律、法规、规章另有规定外，从轻、减轻、从重作出罚款处罚的数额按照以下标准确定：

（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；

（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

（三）给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

第十五条 拟作出行政处罚决定前，应当制作行政处罚告知书，预先告知行政相对人作出行政处罚决定的事实、理由和依据。行政相对人有权进行陈述和申辩。医疗保障行政部门应当充分听取行政相对

人的陈述和申辩，其提出的事实、理由和证据，应当进行复核。提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当采纳。

行政机关不得因行政相对人进行陈述和申辩而加重行政处罚。

第十六条 行使行政处罚裁量权，对符合听证条件的，应当告知行政相对人享有申请听证的权利。

第十七条 作出重大行政处罚决定前，必须经过法制审核；未经法制审核或者法制审核未通过的，不得作出决定。重大行政处罚决定法制审核范围包括：

（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

（四）涉及重大公共利益的；

（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。

行政执法机构或承办人员与法制审核工作机构对审核意见不一致时，经法制审核工作机构组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障部门负责人。

第十八条 对涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件、调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件、医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。讨论内容应当针对案件事实是否调查清楚，证据是否确凿、充分，定性是否准确，当事人是否具备主体资格，应处理的单位和个人是否遗漏，适用法律法规是否正确，自由裁量是否得当，办案程序是否合法等，讨论的问题应当有结论性意见。集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的，应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

第十九条 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照行刑衔接规定程序移送司法机关，不得以行政处罚代替刑事处罚。公立医疗机构存在违法违规行为的，要向纪检部门移送。

第二十条 医疗保障行政部门法制机构（以下简称“法制机构”）依照相关规定，对本级行政处罚裁量权的实施进行监督。

第二十一条 法制机构通过开展宣传培训、分析典型案例等多种方式，指导、落实规范行政处罚裁量权工作，定期组织执法人员开展培训。

第二十二条 医疗保障行政部门行使行政裁量权，应当自觉接受监察监督、司法监督、舆论监督和社会监督，受理行政执法投诉举报，并依法及时处理。自治区医疗保障局通过行政执法监督检查、行政执法评议考核、行政执法案卷评查等方式，对规范行政处罚裁量权工作进行监督。

第二十三条 行政处罚结果应当按照有关规定进行公开。但涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的除外。

第二十四条 案件承办机构及其执法人员由于行使行政处罚裁量权不当造成严重后果或者徇私舞弊、滥用行政处罚裁量权的，应当按照有关规定追究责任。

第二十五条 对本裁量基准未作细化裁量权的行政处罚事项，各级医疗保障行政部门应当根据法律、法规、规章规定，结合裁量基准实施行政处罚。

第二十六条 本裁量基准中的《实施标准》中所称的“以上”包含本数，“以下”不包含本数。

第二十七条 本裁量基准由新疆维吾尔自治区医疗保障局负责解释。

第二十八条 本裁量基准自2022年2月1日起实施。